UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
Ofertę należy wypełnić w generatorze wniosków: Witkac.pl – www.konkursygo.mazovia.pl
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 
Zaznaczenie gwiazdką, np. "pobieranie*/niepobieranie*" oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: "pobieranie*/niepobieranie*".
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Organ administracji publicznej, do którego adresowana jest oferta	Zarząd Województwa Mazowieckiego	
2. Rodzaj zadania publicznego1)	20) porządek i bezpieczeństwo publiczne                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

II. Dane oferenta(-tów)
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	
Pole zostanie wypełnione automatycznie na podstawie danych podanych przez oferenta
	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej)	Pole zostanie wypełnione automatycznie na podstawie danych podanych przez oferenta

III. Zakres rzeczowy zadania publicznego
1. Tytuł zadania publicznego	Dezynfekcja przestrzeni publicznych jako zwalczanie oraz przeciwdziałanie rozprzestrzeniania się epidemii Covid- 19. (Tytuł nadany przez oferenta)	
2. Termin realizacji zadania2)	Data rozpoczęcia	XX-XX-XXXX	Data zakończenia	XX-XX-XXXX	

3. Syntetyczny opis zadania (wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji) 	
Należy ZWIĘŹLE I RZECZOWO opisać projekt, w tym:
PO CO? Jaki jest cel projektu 
CO? Jakie działania będą prowadzone 
GDZIE? Jakie jest miejsce realizacji 
DLA KOGO? Kto będzie odbiorcą działań 

Przykład
Opis zadania

Oferent od 13.10.2020 do 07.12.2020 będzie prowadził dezynfekcję przestrzeni publicznej o zwiększonym natężeniu użytkowania w szczególności przez dzieci oraz młodzież (osoby te mogą być bezobjawowymi nosicielami wirusa Covid - 19). Działania oferenta skupione będą przede wszystkim w miejscach takich jak bulwary nad rzeką, chodniki przed szkołami w szczególności barierki i słupki oddzielające jezdnię od chodnika przed wejściem na teren szkoły. Zadanie będzie realizowane:
1)	w dni robocze: od poniedziałku do piątku - dezynfekcja rano od 6.00 do 7.30 oraz 13.00 do 16.00 w zespołach dwuosobowych kierowca ratownik przeszkolony w dezynfekcji przestrzeni publicznych oraz ratownik również przeszkolony z dezynfekcji przestrzeni publicznych;
2)	w weekendowy tj. piątek od 13.00 do 20.00 trzy dezynfekcje oraz sobota, niedziela od 10.00 po pięć dezynfekcji dziennie bulwarów nad rzeką . 
Zadanie będzie realizowane z użyciem wszelkich środków ochrony osobistej takich jak wielorazowe kombinezony i przyłbice ochronne oraz jednorazowe maseczki oraz rękawiczki. Zespół dezynfekcyjny będzie używał dwóch zakupionych dzięki dofinansowaniu zadania opryskiwaczy naramiennych, zostanie zakupiony płyn do dezynfekcji. Oferent ma możliwość pozyskania płynów do dezynfekcji z darowizn sponsorskich. Zespoły ratowników będą pracowały wolontaryjnie.  Będzie wykorzystywane auto będące własnością stowarzyszenia, materiały pędne zostaną zakupione z dofinansowania ze środków własnych.  
Miejscowość XXXXXX w czerwcu oraz w lipcu była jednym z większych ognisk rozprzestrzeniania się epidemii. Oferent od początku ogłoszenia stanu epidemicznego z ogromnym zaangażowaniem dołączyło do walki z koronawirusem, włączając się w akcję szycia maseczek dla szpitali, w dezynfekcję przestrzeni publicznych takich jak siłownie plenerowe, oraz od początku wakacji w działania na bulwarach rzeką dezynfekując tą przestrzeń raz dziennie. Działania te były podejmowane dzięki darowiznom od sponsorów, ze środków własnych oraz dzięki pracy wolontariuszy. 
                    
Miejsce realizacji

Miejscowość XXXXXXXX                   

4. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	
przeprowadzenie dezynfekcji przestrzeni publicznych chodniki przed szkołami oraz bulwary na plaży miejskiej. 	56 dni ( od 13 października do 7 grudnia od poniedziałku do piątku przed szkołami oraz w weekendy na bulwarach - w piątki min 3 razy dziennie a w soboty i niedziele 5 razy dziennie) 	karta dezynfekcji z podpisami wolontariuszy o wykonaniu dezynfekcji w danym miejscu i dniu. 	
Wykorzystane płyny do dezynfekcji.	minimum 560 l płynu do dezynfekcji	faktura zakupu	
zakupienie opryskiwaczy do przeprowadzenia dezynfekcji.	Minimum 2	faktura zakupu	
zakup kombinezonów ochronnych 	 Minimum 20 szt.	faktura zakupu	
zakup rękawiczek	 Minimum 3 opakowania	faktura zakupu	
zakup przyłbic	 Minimum 4 sztuki	faktura zakupu	
zakup maseczek jednorazowych 	 Minimum 3 opakowania  	faktura zakupu	
zakupienie paliwa do samochodu transportującego zespół dezynfekcyjny. 	minimum 840 litrów ( 56 dni dezynfekcji x 15 litrów paliwa dziennie)	faktura zakupu rozpisanie karty paliwowej. 	

5. Krótka charakterystyka Oferenta, jego doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie oraz zasobów, które będą wykorzystywane w realizacji zadania.	
Należy podać informacje na temat swojej organizacji, w tym doświadczenie związane z realizacją działań planowanych w ofercie. Jeśli oferent dopiero rozpoczyna działalność albo planowane działania są nowe warto opisać doświadczenie i kompetencje osób, które będą zadanie realizowały. Należy podać (opisać) informacje na temat planowanych przy projekcie zasobów własnych –wkład osobowy/rzeczowy/finansowy. Jeżeli oferent planuje pobieranie opłat od uczestników zadania, również należy to opisać w tym punkcie. Informacje te mogą być też wpisane w tabeli nr3 w opisie zadania.
Charakterystyka oferenta
Oferent od roku 2017 do chwili obecnej prowadzi szereg działań uświadamiających
mieszkańców XXXXXXX o niebezpieczeństwie na jakie mogą być narażeni
korzystając w sposób nieodpowiedni z obszarów wodnych oraz z turystyki i rekreacji wodnej w tym
uprawianiu sportów wodnych i motorowodniactwa. W roku 2017 Oferent przeprowadził 8 prelekcji o tematyce pierwszej pomocy jak i bezpieczeństwa nad wodą, w roku 2018 przeprowadził 12 prelekcji o wyżej wymienionej tematyce i jeden pokaz ratownictwa
wodnego, a w rok 2019 aż 26 prelekcji, szkoleń i pogadanek oraz aż 5 pokazów ratownictwa
wodnego przy udziale PSP w XXXXX. Oferent samodzielnie organizuje również
warsztaty z ratownictwa jak i samoratownictwa dla wszystkich zainteresowanych mieszkańców. W sezonie letnim w 2019 wzięło w nich udział blisko 70 osób w z czego 42 przystąpiło do naszej organizacji.
Oferent od wielu lat czynnie wspiera wszystkie akcje charytatywne na terenie naszego powiatu. 

Doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie
Oferent od początku ogłoszenia stanu epidemicznego przyłączył się do działań związanych z walką z koronawirusem. Ze środków własnych oraz zebranych darowizn od rodziców członków stowarzyszenia oraz od członków stowarzyszenia zakupiło niezbędne materiały do szycia maseczek dla szpitali między innymi na Białołęce w Warszawie oraz dla wielu niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, maseczki zostały tez podarowane ekspedientkom w lokalnych sklepach spożywczych oraz sprzedawcom na lokalnym targowisku. Następnie oferent pozyskał znaczną ilość płynów do dezynfekcji, który jest wykorzystywany do dezynfekcji przestrzeni publicznej jaką są bulwary nad rzeką. Oferent od pierwszych ciepłych dni przeprowadza dezynfekcje pro bono. Nasze stowarzyszenie zachęca do spędzania aktywnego wypoczynku nad wodą czujemy się w obowiązku aby odbywało się to w sposób bezpieczny.   
                    
Zasoby, które będą wykorzystywane w realizacji zadania

Samochód transportowy Nissan Pathfinder, Samochód transportowy WV PASSAT. 
Wolontariusze WOPR, którzy są ratownikami wodnymi z pełnymi kwalifikacjami w tym posiadają aktualne kwalifikacje KPP (Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy) .

IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego
Przykładowy kosztorys – należy pamiętać o limicie kosztów – finansowanych z dotacji

Lp.	Rodzaj kosztu	Wartość PLN	Z dotacji	Z innych źródeł	
1.	Opryskiwacz do dezynfekcji szt 2.	612,0	 	 	
2.	zakup maseczek, kombinezonów, przyłbic, rękawiczek.	1480,0	 	 	
3.	zakup Płynu do dezynfekcji min 560 litrów. 	3980,0	 	 	
4.	zakup paliwa 	4200,0	 	 	
5.	Praca wolontariuszy Przy stawce 120 zł za zespół dezynfekcyjny x 56 dni = 6720	6720,0	 	 	
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania	16992,0	10000,0	6992,0
wartość wkładu własnego bez względu na jego rodzaj i opłaty od uczestników zadania. Wkład własny może składać się z wkładu rzeczowego, osobowego i finansowego. Na etapie składania wniosku nie rozróżnia się tego	

V. Oświadczenia
Oświadczam(y), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3)	oferent* / oferenci*  składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)*  z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)	oferent* / oferenci*  składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)*  z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / inną właściwą ewidencją* ;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym ze składaniem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

.............................................

.............................................

.............................................
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli
w imieniu oferenta)	
Data..............................	

1) Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018 r. poz. 450, z późn. zm.).
2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.